Identificazione dei fattori umani

Molti anni fa, probabilmente nella versione del 1994 l'organizzazione degli standard ISO identificava la causa principale dei reclami e delle non conformità come un errore umano. Ma, con la modifica degli standard, l'errore umano non è più considerato la causa principale.
 
Man mano che i sistemi si sono evoluti nel corso degli anni, l'errore umano è stato rimesso in gioco ma ora viene considerato come una parte perfettamente accettabile nell'analisi delle possibili cause di reclamo e non conformità.

La ISO 9001 si riferisce ai fattori umani all'interno dei requisiti 7.1.4 che sono spesso trascurati dalle organizzazioni insieme alla prevenzione dell'errore umano (8.5.1.) Per quanto riguarda lo standard aereospaziale (AS9100, AS9120, AS9110) è stato fatto un ulteriore passo avanti, chiedendo alle organizzazioni di esaminare le non conformità e identificare i fattori umani che hanno contribuito alle non conformità.
 
Non puoi semplicemente scrivere autonomamente, come causa principale, l'errore umano, sulle tue azioni correttive, devi esaminare prima i motivi per cui si è verificato l'errore umano o i potenziali rischi di errore umano.

Perché identificare i fattori umani

Il modo più rapido per imparare e migliorare è trarre insegnamento dai fallimenti. Puoi anche avere la mente più brillante al mondo, ma non riuscirai mai a prevedere ogni eventualità.

Tutti commettiamo errori; è ciò che ci rende umani e quando valutiamo i sistemi di gestione e non ci sono stati reclami o non conformità per 3 anni, c'è la possibilità che le cose non vengano registrate. Non vieni penalizzato per avere problemi, gli auditor sono più interessati a ciò che stai facendo per affrontare i problemi.
 
Quando fai notare gli errori umani non stai cercando di incolpare la persona, stai cercando di identificare il motivo per cui quella persona ha commesso l'errore. Non puoi semplicemente dire che l'essere umano ha commesso un errore, perchè in questo modo non sta identificando la causa principale e non risolverai il problema.
 
Alcuni anni fa, il settore della manutenzione degli aeromobili ha identificato ciò che è stato etichettato come "Dirty Dozen", ovvero 12 fattori umani che causano errori e se si inseriscono i fattori di attribuzione all'interno del proprio sistema di azioni correttive è possibile identificare le tendenze e affrontare la principale causa.

I 12 fattori umani sono evidenziati di seguito:

MANCANZA DI COMUNICAZIONE

La scarsa comunicazione è probabilmente il fattore che contribuisce maggiormente alla determinazione degli errori, ed è uno dei più critici. I problemi non riguardano solo la mancanza di comunicazione, ma anche la comprensione da parte del destinatario di ciò che è stato comunicato. 

È stato dimostrato che solo il 30% di tutta la comunicazione verbale viene ricevuta e compresa, quindi come organizzazione dovresti astenerti dall'utilizzare solo la comunicazione verbale come mezzo per trasferire le informazioni. Va bene comunicare verbalmente le cose, ma è necessario avere anche le informazioni per iscritto, o avere prima le informazioni scritte e in seguito comunicarle verbalmente.
 
Durante gli audit aerospaziali potresti notare che gli auditor rivedranno sempre il processo per la consegna dei turni, per valutare se la consegna del turno sia stata opportunamente comunicata al gruppo successivo di operatori. I problemi e le informazioni sul lavoro vengono solitamente comunicati attraverso un "diario di sistema", ma si può avere anche una rapida discussione per garantire che le informazioni scritte siano state comprese.
 
Pensa al tuo sistema di gestione, ci sono punti deboli nella comunicazione delle informazioni? Un segno rivelatore è se noti che gli operatori pongono costantemente domande. Dovrebbero avere le informazioni a portata di mano di fronte a loro e non dover continuamente fare domande per portare a termine il lavoro.

COMPIACERE

Penso che tutti almeno una volta abbiamo cercato di compiacere qualcuno, e spesso lo facciamo in modo automatico. 
 
Molto spesso le procedure e i processi vengono aggiornati, ma poiché ognuno è preso dalla sua routine, può non rendersi conto che ci sono stati aggiornamenti o non li ricorda, e continua a lavore come ha sempre fatto.

Il compiacimento può anche verificarsi dopo un'attività molto intensa, il tuo corpo a volte si rilassa e riduci la tua concentrazione mentale. Non vuoi stressare le persone, e a tua volta non vuoi essere stressato, e questo si traduce in compiacimento. Per evitare questo rischio assicurati di mantenere le persone stimolate e monitora il lavoro che hanno completato quando si tratta di attività ripetitive.

MANCANZA DI CONOSCENZA

Può succedere che le persone non vengono formate in modo efficace, soprattutto quando si sale nella catena all'interno di un'organizzazione. Accade infatti che gli operatori vengono trasformati in manager ma non gli vengono fornite le conoscenze necessarie per essere un manager.
 
I sistemi e le procedure possono cambiare ma ai dipendenti non vengono fornite le conoscenze o le informazioni aggiornate. Alcune organizzazioni rivedranno ciascuna delle procedure aggiornate con i dipendenti e faranno firmare loro la ricevuta del trasferimento delle conoscenze, ma questo non è un iter molto comune.

Pensa a come stai comunicando i cambiamenti all'interno della tua organizzazione. Le persone commettono errori semplicemente perché non hanno la conoscenza? Qualcuno si è assicurato che abbiano le conoscenze necessarie per svolgere i loro compiti?

DISTRAZIONE

Gli psicologi dicono che la distrazione è il primo sintomo che stiamo dimenticando delle cose, ecco perché tengo appunti nel mio telefono. Tutto ciò è dovuto alle distrazioni che abbiamo nella vita di tutti i giorni, con cui la maggior parte di noi ha a che fare.

Al momento, mentre lavoriamo tutti da casa, gli errori fatti a causa delle distrazioni sono aumentati vertiginosamente. Le consegne di Amazon, il tuo cane che abbaia perchè vuole uscire, i tuoi figli che decidono di dipingere le tue pareti con i loro pastelli! Tutte queste cose ci distraggono dal fare il nostro lavoro, quindi anche se la produttività è probabilmente aumentata per alcuni; la qualità del lavoro si è forse ridotta.
 
Le distrazioni continuano a verificarsi sia adesso che lavoriamo tutti da casa sia che lo facciamo in presenza. Nel secondo caso infatti potrebbero esserci forti scoppi e rumori, potrebbero essere poste domande da persone che chiedono continuamente aiuto o il tuo telefono potrebbe non funzionare. Quello che succede dopo una distrazione è che quando torni al compito che stavi svolgendo, spesso sei convinto di aver fatto qualcosa che in realtà non hai fatto. Sto cercando di scrivere questo articolo da 2 giorni, ma continuo a essere distratto da telefonate, e-mail urgenti o dai bambini che urlano in sottofondo.
 
All'interno del posto di lavoro dovresti cercare di evitare quante più distrazioni possibili, quando qualcuno sta eseguendo un'attività cerca di non disturbarlo, non leggere la posta e spegni il telefono se hai un'attività importante che richiede la tua completa attenzione. Cerca di creare "aree non disturbate" in modo che le persone possano concentrarsi su attività impegnative.

MANCANZA DI LAVORO DI SQUADRA

A seconda della tua funzione lavorativa, molto tempo ti verrà richiesto per lavorare all'interno di un team e se qualcuno non contribuisce all'impegno del team questo può portare a compuere degli errori. Il team potrebbe essere composto da persone esterne alla tua organizzazione, come fornitori o appaltatori.
 
Per creare un team funzionale è necessario disporre delle persone giuste con le competenze e le conoscenze corrette, compresa la comunicazione e la leadership, ma soprattutto essere in grado di lavorare all'interno di un team.
 
È importante che tutti i membri del team siano consapevoli degli obiettivi, dei ruoli e delle responsabilità di ciascun membro, delle aspettative e dei risultati individuali, dei metodi di comunicazione e della frequenza con cui lavoreranno insieme.

FATICA

La stanchezza è qualcosa a cui tutti siamo suscettibili dopo uno stress fisico o mentale prolungato. Se lavoriamo per molte ore senza interruzioni, ci stancheremo facilmente e per alcune persone sarà necessario un trattamento medico.
 
Più siamo stanchi, più i nostri ivelli di concentrazione e il processo decisionale saranno compromessi, più rischiamo di dimenticare le cose. E parlando per esperienza personale diventiamo irrazionali e arrabbiati.
 
Per ridurre il rischio di affaticamento è importante dormire regolarmente, seguire una dieta sana e anche fare esercizio e riposare. Tutto ciò sta subendo un impatto negativo al momento, soprattutto se stai lavorando per il NHS al momento. 
 
Dovresti assicurarti di non sovraccaricare i dipendenti, limitare le loro ore di lavoro e monitorare le loro pause per assicurarti che durino abbastanza.

MANCANZA DI RISORSE
 
Le risorse sono costituite da personale, tempo, dati, strumenti, abilità, esperienza e conoscenza. Se una di queste risorse manca, si potrebbe rischiare di non completare un'attività come richiesto. 

Per sopperire alla mancanza di risorse avrai bisogno di soldi, oppure se qualcosa dovesse rompersi o se dovessi aver bisogno di qualcosa nell'immediato e non è disponibile, questo avrà un impatto negativo. Per gestire questo problema, è necessario pianificare in anticipo, disporre di un programma di sostituzione delle risorse per garantire che le risorse vengano sostituite prima che si esauriscano.

Dovresti anche assicurarti di avere un programma di manutenzione per la tua attrezzatura per assicurarti di massimizzare la durata prevista. Parla con i tuoi dipendenti e assicurati che l'attrezzatura utilizzata sia adatta all'uso.

PRESSIONE

Al momento stiamo tutti sentendo un po 'di pressione, soprattutto perché la situazione Covid cambia di giorno in giorno. Un po' di pressione fa bene ed è anche prevedibile, ma quando c'è troppa pressione questo ha un impatto negativo, ad esempio non rispettiamo le scadenze o non completiamo correttamente le attività.
 
La pressione può essere il risultato di alcuni altri fattori umani come la mancanza di risorse e può provenire da qualsiasi fonte; capo, colleghi, clienti.

Conosco io stesso colleghi che non dicono mai di no, lasciano che i capi li mettano sotto pressione. Se il carico di lavoro è eccessivo o sei sotto pressione, devi imparare a rifiutare attività aggiuntive o richiedere un po' di tempo in più per completarle. Le organizzazioni devono assicurarsi di gestire i carichi di lavoro e garantire che i dipendenti non siano sottoposti a troppe pressioni.

MANCANZA DI ASSERTIVITÀ

I membri del tuo team sono autorizzati a esprimere preoccupazioni e tra loro si permetteno di esprimersi liberamente?

A volte ci lasciamo trasportare e seguiamo la maggioranza, ma in alcuni casi questo può essere sbagliato. Ci sono molti studi in proposito, e questo fenomeno è stato definito come dissonanza cognitiva. Sono molti gli ottimi libri su questo argomento, se vuoi saperne di più. Un primo esempio del settore in cui questo fenomeno potrebbe rivelarsi un problema, è l'industria aerospaziale.

Se un aereo viene pilotato da un pilota e il copilota vede un problema che viene ignorato dal pilota, il copilota potrebbe non dire nulla poiché rispetta l'anzianità del pilota. Il copilota presume che il pilota ne sappia di più anche se il loro giudizio e la loro formazione non valgono meno. Le persone hanno bisogno di parlare ed essere ascoltate, e i team di leader devono concedere questa possibilità e ascoltare altre opinioni.

STRESS
 
La cosa interessante dello stress è che ha un impatto su tutti ma in modo diverso e talvolta è nascosto. Esistono due tipi di stress nel settore aerospaziale; acuto e cronico.

Lo stress acuto deriva dalle richieste in tempo reale che ci vengono poste, la nostra elaborazione mentale e il nostro corpo non possono farcela, e questo può essere dovuto alla mancanza di risorse in quel preciso momento. Lo stress cronico deriva dall'accumulo di pressioni a lungo termine su di noi. Lo stress cronico può derivare da esigenze della vita come problemi a casa, malattia, lutto o semplicemente quei problemi generali della vita che tutti incontriamo.
 
Se noti che qualcuno è irritabile, potrebbe essere stressato, e potrebbe diventare compiacente. Potresti notare che le persone sembrano stanche, lo stress può far sì che qualcuno non dorma e si ammali. Molte organizzazioni non stanno addestrando i dipendenti a identificare lo stress, non solo quello che subiscono loro, ma anche o stress degli altri.

MANCANZA DI CONSAPEVOLEZZA
 
"Non lo sapevo" è una risposta comune che spesso si sente nelle organizzazioni che mancano di consapevolezza. Non essere consapevoli dei sistemi e delle procedure può essere un fattore che causa problemi, ma la consapevolezza può anche derivare da alcuni degli altri fattori umani come lo stress e la fatica. Se qualcuno è stressato, potrebbe non essere consapevole dell'ambiente circostante o dei cambiamenti all'interno dell'organizzazione ed essere un po' confuso.
 
Rimani vigile sul posto di lavoro, se noti che qualcuno sta commettendo errori pensa a cosa li sta causando, devi monitorare quello che stanno facendo.

NORME
 
Le norme derivano anche dalle regole e dai compiti non scritti che i dipendenti si assumono. Non si trovano nella descrizione del lavoro, ma sanno che è qualcosa che devono fare. Anche le istruzioni potrebbero essere limitate ma l'operatore sa cosa stanno facendo, quindi non lo scrivono mai. Se quella persona dovesse andar via, le informazioni verrebbero perse.

Assicurati che i dipendenti stiano lavorando secondo procedure definite, forse potrebbero avere un metodo migliore per svolgere lo stesso compito, ma prima devono comunicarlo. Solo in questo modo potranno ottenere qualcosa e la procedura potrà essere cambiata. 

Analisi delle tendenze

All'interno del tuo sistema di gestione dovresti monitorare i problemi del fattore umano e identificare tendenze e comuni e diffuse. 
 
Dunque stai attento se stai registrando reclami e non conformità, potrebbero essere problemi ricorrenti, e devi risolverli guardando ai tuoi dipententi. Potrebbero essere scontenti e andarsene a causa della mancanza di preoccupazione per il benessere dei dipendenti. Devi chiederti se sono stressati o sotto pressione. Ma senza registrare e controllare non lo saprai mai.

In conclusione

All'interno dello schema aerospaziale sei costretto a tenere conto dei i fattori umani a seguito di non conformità. Ho visto le organizzazioni abbracciare questo processo e raccogliere i frutti.

Pensa al tuo sistema di gestione e all'ambiente di lavoro, c'è qualcosa che puoi fare, e come organizzarti per evitare che alcuni di questi fattori umani si verifichino? Quando noti dei problemi, tieni sempre in considerazione l'elemento umano del sistema di gestione, e metti in atto alcune solide azioni correttive.
 
Un ambiente di lavoro felice e sano ridurrà gli errori e mirerà a garantire che le richieste dei clienti vengano soddisfatte.



A cura di: Michael Venner, NQA Aerospace and Automotive Director